3 nieuwe adviezen van de Orde
1. Medische permanentie intensieve zorg
2. Positie van een thuisverpleegkundige – Uitvoering van de door een arts voorgeschreven behandeling
3. Raadplegen van medische dossiers met de bedoeling patiënten te rekruteren voor klinische studies
1. Medische permanentie intensieve zorg
Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld betreffende de medische permanentie van de functie voor intensieve zorg.
De Nationale Raad handhaaft zijn advies uitgebracht op 18 november 2000 betreffende de toepassing van het koninklijk besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie voor intensieve zorg moet voldoen om erkend te worden, met als titel Ziekenhuiswachtdienst intensieve zorg (Tijdschrift Nationale Raad nr. 91, p. 7).
De diensten intensieve zorg zijn sterk geëvolueerd; de technologische vooruitgang gebruikt voor de kritieke patiënten heeft hun behandeling en zelfs hun toezicht veel complexer gemaakt.
De arts die een verantwoordelijkheid draagt in dergelijke dienst moet specifieke bekwaamheden en een bijzondere opleiding hebben.
2. Positie van een thuisverpleegkundige – Uitvoering van de door een arts voorgeschreven behandeling
Een instelling vraagt de Nationale Raad om advies met betrekking tot de positie van een thuisverpleegkundige indien de behandelende arts de voorgeschreven medicatie te lang aanhoudt, geen alternatieve behandeling voorstelt en geen rekening houdt met de hem meegedeelde ernstige neveneffecten bij de patiënt.
Vraag 1. Welke houding dient de verpleegkundige aan te nemen indien de behandelende arts geen rekening houdt met de hem herhaalde opmerkingen en vaststellingen over de negatieve effecten die voortvloeien uit de uitvoering van de voorgeschreven behandeling?
Vraag 2. Welke procedure dient er gevolgd te worden? Bij wie en waar kan de verpleegkundige terecht voor advies?
De uitoefening van de gezondheidszorgberoepen wordt geregeld door de ‘gecoördineerde wet van 10 mei 2015': in het bijzonder de uitoefening van de geneeskunde (hoofdstuk 2.) en de verpleegkunde (hoofdstuk 4.).
De uitoefening van de geneeskunde
Art. 31. van die wet bepaalt: "Aan de beoefenaars bedoeld in de artikelen 3, 4 en 6, mogen geen reglementaire beperkingen worden opgelegd bij de keuze van de middelen die aangewend moeten worden, hetzij voor het stellen van de diagnose, hetzij voor het instellen en uitvoeren van de behandeling, hetzij voor het uitvoeren van magistrale bereidingen. (...)
De misbruiken van de vrijheid waarvan zij overeenkomstig het eerste lid opzicht genieten, worden beteugeld door de raden van de Orde waarvan zij afhangen."
De uitoefening van de verpleegkunde
Art. 23. van die wet bepaalt: "De Koning kan eveneens, overeenkomstig de procedure bepaald in artikel 141, de voorwaarden vaststellen waaronder de in het voorgaande lid bepaalde handelingen kunnen worden opgedragen aan personen die bevoegd zijn om de verpleegkunde uit te oefenen. De lijst van de in de voorgaande leden bedoelde handelingen, de uitvoeringsmodaliteiten alsook de vereiste bekwamingsvoorwaarden worden door de Koning vastgesteld, overeenkomstig de bepalingen van artikel 141."
Art 46. § 1. van die wet bepaalt: "Onder uitoefening van de verpleegkunde het vervullen van de volgende activiteiten: (o.a.) het observeren, het herkennen en het vastleggen van de gezondheidsstatus zowel op psychisch, fysiek als sociaal vlak; het omschrijven van verpleegproblemen; het bijdragen aan de medische diagnose door de arts en aan het uitvoeren van de voorgeschreven behandeling; het informeren en adviseren van de patiënt en zijn familie."
De wet op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, in het bijzonder de geneeskunde, regelt o.a. het artsenmonopolie op de geneeskundige handelingen en de daaraan verbonden ‘diagnostische en therapeutische vrijheid'. Aan deze professionele autonomie zijn echter ook beperkingen verbonden omdat die ‘vrije keuze' dient te verlopen volgens de zorgvuldigheidsnorm (i.v.m. de aansprakelijkheid) voor handelingen waarvoor men niet of onvoldoende gekwalificeerd is, medisch-wetenschappelijke standaarden, guidelines, consensusregels en peer-review.
Ook de ZIV-wetgeving legt (financiële) beperkingen op aangezien (letterlijk) rekening moet gehouden worden met de door de gemeenschap ter beschikking gestelde middelen, o.a. ook in het kader van overconsumptie. Vandaar bestaat ook ook de evaluatie van de verstrekkingen door de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle van het RIZIV1, dit op basis van indicatoren van goede medische praktijkvoering en/of in de (kwantitatieve) vergelijking van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners in gelijkaardige omstandigheden.
De diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts is derhalve een ‘gebonden vrijheid': het is de vrijheid om ongehinderd te kunnen handelen zoals men ‘moet' handelen: "Middelen die een zorgvuldig arts niet zou aanwenden omdat er geen medische indicatie voor bestaat of omdat zorgvuldig handelen, impliceert dat de patiënt wordt doorverwezen naar een meer deskundig collega, vallen niet onder bescherming van dit artikel."2
Daarenboven moet de arts - binnen die ‘vrijheid van diagnose en therapie' - steeds de Wet Patiëntenrechten naleven. De patiënt moet de geïnformeerde toestemming geven voor de door de arts voorgestelde behandeling en moet desgevallend ook op de hoogte gebracht worden van mogelijke alternatieve behandelingen en/of mogelijkheden. Patiëntgerichte zorg moet wetenschappelijk verantwoord zijn en de toets van de ‘professionele standaard' doorstaan: hoe zal een bekwame en toegewijde arts in dezelfde omstandigheden normaal en zorgvuldig handelen. De behandelingskeuze kan dus achteraf getoetst worden - inter pares - en desnoods tuchtrechtelijk beoordeeld worden door de provinciale raad van de Orde.
De lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen (B1- of B2-verstrekkingen) en van de handelingen (C-handelingen) die door de arts aan de beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, werd vastgelegd in het koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen en de lijst van de handelingen die door een arts aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd, alsmede de wijze van uitvoering van die verstrekkingen en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars van de verpleegkunde moeten voldoen.
De arts dient de nodige instructies3 te geven opdat de verpleegkundige de handelingen op een goede manier uitvoert en moet de verpleegkundige op de hoogte brengen van de aan de handeling verbonden risico's. De arts moet ook instaan voor de nodige begeleiding en toezicht. Dit heeft belang bij de eventuele aansprakelijkheid van de arts bij een ‘fout' van de verpleegkundige bij de uitvoering van dergelijke verstrekkingen en toevertrouwde geneeskundige handelingen: zeker voor de B2-verstrekkingen waarvoor een medisch voorschrift nodig is. Bovendien is steeds samenspraak tussen de voorschrijvende arts en uitvoerende verpleegkundige noodzakelijk, niet enkel schriftelijk - via het ‘voorschrift' - doch ook mondeling, en dit zeker indien er bepaalde medische problemen zijn of concrete zorgvragen moeten beantwoord worden. Communicatie én overleg zijn een conditio sine qua non!
Het bekwaam zijn is een individuele beoordeling en hangt af van de opleiding en de ervaring van de verpleegkundige zelf. Indien aan een verpleegkundige gevraagd wordt handelingen te stellen die hij onvoldoende beheerst of niet veilig kan uitvoeren dan dient de verpleegkundige te weigeren en dit onmiddellijk te melden aan zijn hiërarchische overste en aan de opdrachtgevende arts. (19 juli 2007 - Ministeriële omzendbrief betreffende het koninklijk besluit van 18 juni 1990).
Een verpleegkundige kan dus niet zomaar ‘verplicht' worden voorgeschreven handelingen uit te voeren, zeker niet deze die de patiënt manifest reeds een bewezen nadeel (i.c. zelfs schade) berokkenen, mede gezien de gedeelde aansprakelijkheden. De verpleegkundige moet integendeel de opdrachtgevende arts onmiddellijk inlichten over medische problemen - en desgevallend ook overc de gemotiveerde weigering/schorsing tot uitvoering van bepaalde voorgeschreven verpleegkundige handelingen in afwachting van een adequate oplossing van het probleem.
De verpleegkundige kan hierover ook de patiënt (en zijn familie) informeren.
De verpleegkundige en/of de hiërarchische overste kunnen desgevallend (i.c. bij non respons van de voorschrijvende arts, misbruik en/of verkeerd gebruik van de ‘therapeutische vrijheid') klacht indienen tegen de arts en alle nuttige informatie doorgeven aan de provinciale raad van de Orde voor passend tuchtrechtelijk gevolg.
1: Art. 73 GVU-wet 1994.
2: Tom Goffin, Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk I, Diagnostische en therapeutische vrijheid.
3: Willeke Dijkhoffz en Marlies Eggermont - Handboek Gezondheidsrecht - Volume I - Hoofdstuk V - Het verpleegkundig beroep.
3. Raadplegen van medische dossiers met de bedoeling patiënten te rekruteren voor klinische studies
De Nationale Raad heeft in zijn vergadering van 21 november 2015 het dossier Clinicobru bestudeerd. Clinicobru is een project waarbij drie universitaire ziekenhuizen (UCL, ULB, VUB), met de steun van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, hun krachten bundelen om de artsen bij te staan bij het rekruteren van patiënten voor klinisch onderzoek. De Nationale Raad van de Orde der artsen erkent het nut van het uitvoeren van klinische studies en de moeilijkheid in de praktijk om patiënten te rekruteren.
Op deontologisch vlak werpen zich twee problemen op.
1. Spanningsveld tussen het uitvoeren van klinische studies en het beroepsgeheim/recht op informationele privacy.
Klinische studies kunnen geen vrijgeleide zijn om toegang te krijgen tot gegevens die gedekt zijn door het beroepsgeheim en dienen uitgevoerd te worden met respect voor het recht op informationele privacy van de patiënt.
Clinicobru stelt een studynurse ter beschikking van artsen om door de raadpleping van medische dossiers na te gaan of patiënten in aanmerking komen voor een klinische studie.
De Nationale Raad stelt dat patiëntendossiers in de eerste plaats opgesteld worden voor de kwaliteit en de continuïteit van zorg en dat enkel de beroepsbeoefenaars die een therapeutische relatie hebben met de patiënt, relevante gegevens kunnen inkijken voor de duur van de verzorging. Andere personen die niet betrokken zijn bij de zorg, kunnen toegang krijgen tot bepaalde informatie indien hun administratieve of wettelijke opdracht dit vereist. Het patiëntendossier kan voor de uitvoering van klinische studies enkel ingekeken worden indien de patiënt of zijn vertegenwoordiger voorafgaandelijk zijn vrije en geïnformeerde toestemming heeft gegeven. Deze toestemming is slechts geldig voor de duur van de therapeutische relatie tussen de patiënt en de arts en kan te allen tijde ingetrokken worden. Nadat deze toestemming is gegeven, kan de studynurse de noodzakelijke gegevens raadplegen, mits er in haar arbeidsovereenkomst voorzien wordt in een confidentialiteitsbeginsel. Het komt de arts toe om controlemaatregelen te nemen wat betreft de toegang tot de medische dossiers op basis van logins.
2. Spanningsveld tussen de renumeratie en de vergoeding voor de arts bij de uitvoering van klinische studies.
Een arts kan een vergoeding vragen die evenredig is met het werkelijk gepresteerde werk. Deze clausule dient opgenomen te worden in het contract tussen de arts en Clinicobru. Dit contract moet voorafgaandelijk aan de provinciale raad ter goedkeuring worden overgelegd.