5 nieuwe adviezen van de Orde

1. Aanwijzing van artsen als deskundigen in een rechtsprocedure
2. Toegang tot het medisch dossier van de gedetineerden door de Commissies van Toezicht van de gevangenissen
3. Problematiek van inrichtingen die patiënten laten overnachten na een heelkundige esthetische ingreep
4. Weigering van opname van een patiënt in therapeutische onderbreking wegens gedragsproblemen (time-out)
5. Geneeskundige verstrekking van een arts voor zichzelf

 

Aanwijzing van artsen als deskundigen in een rechtsprocedure

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren onderzocht het advies van de Commissie verzekeringen en aansprakelijkheidsrecht van de Balie van Brussel betreffende de aanwijzing van artsen als deskundigen in het kader van een rechtsprocedure.

De Nationale Raad is het eens met het advies van deze commissie en heeft, in samenspraak met de Balie van Brussel, beslist dit advies te publiceren op zijn website.

Hij formuleert de volgende opmerkingen in verband met de opleiding van de artsen die zich specialiseren in het vlak van de expertise.

1° De geneesheren-specialisten in de gerechtelijke geneeskunde, (ministerieel besluit van 27 februari 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit van gerechtelijke geneeskunde) krijgen een opleiding in de expertisegeneeskunde die rechtvaardigt dat zij regelmatig door de rechtbank worden aangewezen als deskundige om adviezen te formuleren inzake lichamelijke schade.

2° Het specialisme in verzekeringsgeneeskunde en medische expertise (ministerieel besluit van 22 januari 2007 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten in de verzekeringsgeneeskunde en de medische expertise) omvat een specifieke opleiding op universitair niveau die met name betrekking heeft op de deontologie en ethiek van de verzekeringsgeneeskunde en medische expertise.

De meeste houders van deze beroepstitel hebben deze verkregen op basis van verworven rechten.

De Nationale Raad dringt erop aan dat de opleiding van de artsen die voor dit specialisme kiezen, effectief voorziet in een sensibilisering aangaande de specifieke deontologie en ethiek van de expertisegeneeskunde, zoals bepaald door de wetgever.

3° Op langere termijn zou een evolutie van het beroep van gerechtelijk deskundige naar specialisaties binnen het beroep zelf toelaten om de artsen te identificeren die de gerechtelijke expertise, de bijstandsgeneeskunde of de verzekeringsgeneeskunde beoefenen, waardoor belangenconflicten zouden worden vermeden.

Toegang tot het medisch dossier van de gedetineerden door de Commissies van Toezicht van de gevangenissen

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren werd gecontacteerd door de FOD Justitie i.v.m. zijn advies van 22 februari 2014 "Toegang tot het medisch dossier van de gedetineerden door de Commissies van Toezicht van de gevangenissen" waarin een onjuistheid staat m.b.t. de toestemming van de gedetineerde om toegang te verlenen tot het medisch dossier.

De Nationale Raad heeft zijn advies van 22 februari 2014 aangepast, als volgt:

In zijn vergadering van 22 februari 2014 heeft de Nationale Raad van de Orde van geneesheren het verbod voor de artsen van de Commissies van Toezicht van de gevangenissen op toegang tot het medisch dossier van de gedetineerden onderzocht. Hij heeft beslist de adviezen van de Nationale Raad van 22 september 2007 "Beroepsgeheim van gevangenisartsen" (TNR 118, p.5) en van 20 september 2008 "Beroepsgeheim van gevangenisartsen ten aanzien van de leden van de Commissies van Toezicht" (TNR 122, p.4) te herbekijken. 
Het artikel 55 van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dat het beroepsgeheim dat de arts moet bewaren, van openbare orde is en dat de door patiënten geraadpleegde of om zorgen of raad verzochte practici in alle omstandigheden, dus ook in een gevangenissetting, door het beroepsgeheim gebonden zijn (zie ook art. 458 van het Strafwetboek).
De inzage van medische gegevens door een derde valt onder het toepassingsgebied van de wet van 8 december 1992 betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens (art. 1, § 2).
Persoonsgegevens dienen toereikend, ter zake dienend en niet overmatig te zijn, uitgaande van de doeleinden waarvoor zij worden verkregen of waarvoor zij verder worden verwerkt (artikel 4 van de wet van 8 december 1992).
De verwerking van persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, is verboden (art. 7, § 1, van de wet van 8 december 1992).
Dit verbod is evenwel niet van toepassing wanneer de betrokkene schriftelijk heeft toegestemd in een dergelijke verwerking. Hiervan wordt toepassing gemaakt op grond van het artikel 138quater van het koninklijk besluit van 21 mei 1965 houdende het algemeen reglement van de strafinrichtingen op grond waarvan de voorafgaande schriftelijke instemming van de gedetineerde noodzakelijk is, opdat de leden van de Commissie van Toezicht de individuele gegevens van de gedetineerde kunnen inkijken voor zover dit noodzakelijk is voor de uitoefening van hun taken. 
Echter, wanneer de verwerking noodzakelijk is voor de vaststelling, de uitoefening of de verdediging van een recht in rechte of wanneer de verwerking noodzakelijk is voor het beheer van de gezondheidsdiensten handelend in het belang van de betrokkene en de gegevens worden verwerkt onder het toezicht van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, dan is de toestemming van de gedetineerde, overeenkomstig het artikel 7, § 2, van de wet van 8 december 1992, niet noodzakelijk opdat inzage zou kunnen worden bekomen.
De in heroverweging te nemen adviezen kunnen onderschreven worden wanneer ze stellen dat de gevangenisarts medische inlichtingen kan overmaken aan een arts, lid van een Commissie van Toezicht, indien het voor hem het enige middel is om zich te verdedigen tegen een verdenking of betichting van fout. Tevens bevestigt de Nationale Raad de overweging dat "in uitzonderlijke omstandigheden de gevangenisarts van oordeel kan zijn dat de ernst en de consequenties van de vernomen feiten een noodtoestand vormen die hem toelaat af te zien van het beroepsgeheim ten voordele van principes van hoger belang."

* * *
Het raadplegen van medische informatie betreffende een gevangene door de Commissie van Toezicht kan als noodzakelijk worden beschouwd opdat de functie van toezicht binnen de Commissie correct kan worden uitgevoerd onder de volgende deontologische voorwaarden.

• Het raadplegen van deze medische inlichtingen kan enkel gebeuren door de arts van de Commissie van Toezicht die weliswaar geen behandelend arts is en niet is betrokken bij de diagnostische of therapeutische handelingen. 
• De arts zal autonoom oordelen welke medische gegevens en onder welke vorm deze gegevens kunnen worden meegedeeld aan de leden van de Commissie van Toezicht.
• De medische informatie mag door de gevangenisarts alleen aan de arts van de Commissie van Toezicht worden meegedeeld. 
• Uit hoofde van collegialiteit pleegt de arts van de Commissie van Toezicht overleg met de gevangenisarts over de verstrekte informatie.
• De gedetineerde wordt op de hoogte gebracht dat bepaalde hem betreffende medische informatie wordt meegedeeld aan de arts van de Commissie van Toezicht.

 

Problematiek van inrichtingen die patiënten laten overnachten na een heelkundige esthetische ingreep

De Nationale Raad van de Orde van geneesheren heeft de problematiek van de inrichtingen die niet onder de gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen vallen en die patiënten er laten overnachten na een heelkundige esthetische ingreep, onderzocht.

1° Het is jammer dat er nog steeds geen juridisch kader is waarin de architecturale, organisatorische en functionele erkenningsnormen zijn vastgelegd voor deze extramurale inrichtingen waarin allerhande, min of meer invasieve, heelkundige ingrepen worden verricht.

De artsen die werkzaam zijn in deze inrichtingen zijn verantwoordelijk voor het vervullen van de medische veiligheidsvoorwaarden die inherent zijn aan het soort handelingen dat zij verrichten (cardiovasculaire monitoring, reanimatieapparatuur, toegankelijkheid van de lokalen, noodoproepbeantwoording, sterilisatie,...) en die de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënten waarborgen.

2° De wetgever heeft verplicht gesteld dat de functie "chirurgische daghospitalisatie" waarvan sprake in de wet op de ziekenhuizen zich op dezelfde vestigingsplaats bevindt of dat er een functionele binding is met een algemeen ziekenhuis¹.

De Nationale Raad meent dat het vanuit deontologisch oogpunt raadzaam is dat de arts die een esthetische chirurgische ingreep verricht of eraan meewerkt in een inrichting die niet onder de wet op de ziekenhuizen valt, zich er tevens van vergewist dat deze inrichting een overeenkomst heeft met een ziekenhuis om eventuele ongelukken of complicaties zo optimaal mogelijk op te vangen. Dit ziekenhuis dient gevestigd te zijn in de nabijheid en over een MUG-eenheid² te beschikken.

3° Indien een patiënt medisch toezicht vereist na een heelkundige ingreep dient hij te worden opgenomen in een inrichting die onder de voornoemde wet van 10 juli 2008 valt zodat hij een postoperatief toezicht geniet dat voldoet aan de kwaliteitscriteria en dat de mogelijkheid waarborgt om in te grijpen in spoedsituaties.

Indien de toestand van de patiënt geen hospitalisatie vergt, is de arts die de ingreep heeft verricht verantwoordelijk voor de continuïteit van de zorg; hij mag zich niet ontdoen van deze verantwoordelijkheid door de patiënt die hij heeft geopereerd toe te vertrouwen aan een niet-aangepaste inrichting die de patiënt een vals veiligheidsgevoel geeft.

Zoals bij het ontslag uit een functie "chirurgische daghospitalisatie"³, dient steeds een schriftelijk verslag te worden bezorgd aan de behandelend arts of aan de patiënt, waarin de toegediende zorg en de nodige nazorg worden beschreven.

4° De geneeskunde mag in geen geval en op geen enkele wijze als een handelszaak worden opgevat⁴.

Elke overeenkomst tussen artsen of artsenvennootschappen en niet-artsen is verboden wanneer ze aanleiding kan geven tot misbruik of beperking van de diagnostische of therapeutische vrijheid of wanneer ze de kwaliteit van de zorg in het gedrang kan brengen⁵.

Het uitbaten door een arts van een verblijfshotel dat gekoppeld is aan een extramurale inrichting waarin hij heelkundige esthetische ingrepen verricht, kan leiden tot belangenvermenging met mogelijke impact op de objectiviteit van de therapeutische keuzes en kan een commercieel karakter vertonen.

¹: Artikel 1, §§ 3 en 4, van het koninklijk besluit van 25 november 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie "chirurgische daghospitalisatie" moet voldoen om te worden erkend
²: Koninklijk besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie "mobiele urgentiegroep" (MUG) moet voldoen om te worden erkend.
³: Artikel 7, 3°, van het koninklijk besluit van 25 november 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie "chirurgische daghospitalisatie" moet voldoen om te worden erkend
⁴: Artikel 10 van de Code van geneeskundige plichtenleer
⁵: Artikel 173 van de Code van geneeskundige plichtenleer

Weigering van opname van een patiënt in therapeutische onderbreking wegens gedragsproblemen (time-out)

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld of, en zo ja, onder welke voorwaarden een psychiatrisch ziekenhuis een patiënt met in therapeutische onderbreking wegens gedragsproblemen (time-out) kan weigeren zonder de voorheen bestaande zorgrelatie te miskennen.

Wat de verplichting voor een psychiatrisch ziekenhuis om een psychiatrische patiënt op te nemen betreft dient een onderscheid te worden gemaakt tussen een gedwongen opname en een opname op initiatief van de patiënt zelf.

Bij een gedwongen opname is een ziekenhuis dat een dienst uitbaat zoals bedoeld in het artikel 1 van het koninklijk besluit van 18 juli 1991 ter uitvoering van artikel 36 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke 1, overeenkomstig het artikel 2 van dit koninklijk besluit verplicht een patiënt jegens wie op grond van artikel 9 van de wet op de geesteszieke een gedwongen opname is gelast, op te nemen. Een weigering kan leiden tot een strafrechtelijke veroordeling overeenkomstig artikel 37 van de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke.

De verantwoordelijke arts van het psychiatrisch ziekenhuis kan bovendien op grond van het artikel 422ter van het Strafwetboek specifiek worden veroordeeld wegens het weigeren van hulp aan personen die in gevaar verkeren, na hiertoe te zijn opgevorderd.

Wanneer een patiënt daarentegen zelf het initiatief neemt om te worden opgenomen in een psychiatrische instelling bestaat een dergelijke expliciet verwoorde verplichting voor het psychiatrisch ziekenhuis niet.

Aangezien de Orde van geneesheren enkel deontologische bevoegdheid heeft over artsen en niet over ziekenhuizen, kan de Nationale Raad slechts opmerken dat een patiënt aan wie een psychiatrisch ziekenhuis een opname weigert hiervan melding kan maken bij de ombudsdienst.

Wat betreft de artsen die een dergelijke opname weigeren, verwijst de Nationale Raad naar het artikel 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer dat stelt:

"Behalve in geval van hoogdringendheid of wanneer hij in zijn menslievende plichten tekort zou schieten, staat het de arts steeds vrij om persoonlijke of beroepsredenen de behandeling van een zieke te weigeren.
De arts mag eveneens van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat hij de patiënt of de naastbestaanden ervan in kennis stelt, de continuïteit van de verzorging verzekert en aan de arts die zijn taak overneemt, alle nuttige inlichtingen verstrekt."

Dit leidt ertoe dat in geval van dringendheid een arts de opname van de patiënt niet kan weigeren.

Wanneer de situatie niet dringend is en de instelling niet voldoende uitgerust is om de gepaste verzorging toe te dienen met waarborgen voor de veiligheid van het gehele personeel, kan de arts de patiënt doorverwijzen naar een beter uitgeruste instelling. In deze omstandigheden moet de arts de patiënt nauwkeurig en volledig inlichten over de redenen van zijn beslissing en erop toezien dat de toediening en de continuïteit van de verzorging daadwerkelijk verzekerd worden.

Het medische verleden van de patiënt mag op zich geen reden vormen om de opname en de verzorging per definitie te weigeren.

Teneinde in een dergelijke situatie tot een evenwichtige oplossing te komen is de Nationale Raad in navolging van zijn advies "Medewerking aan een medische handeling en recht op niet-medische gegevens van de patiënt" (TNR 2008, nr. 120, p.4), van mening dat in dergelijke gevallen door een voorafgaande open dialoog tussen alle betrokkenen onder toezicht van en in overleg met de lokale commissie voor medische ethiek en de medische raad, een protocol dient te worden opgesteld en te worden toegepast dat de in de artikelen 5 en 28 van de Code van geneeskundige plichtenleer bedoelde rechten van zorgverstrekker en patiënt garandeert, zonder hierbij noch de éne, noch de andere te gijzelen of te stigmatiseren.

• Een A-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor observatie en behandeling, erkend als A-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen;
• Een T-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor behandeling, erkend als T-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen;
• Een K-dienst: een dienst neuro-psychiatrie voor kinderen, erkend als K-dienst overeenkomstig de wetgeving op de ziekenhuizen.

 

Geneeskundige verstrekking van een arts voor zichzelf

Aan de Nationale Raad wordt een vraag gesteld aangaande het probleem van de terugbetaling door een verzekeringsinstelling aan een aangeslotene van een geneeskundige verstrekking die deze laatste bij zichzelf heeft uitgevoerd als arts.

1° De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen somt de verstrekkingen op die de artsen mogen attesteren en die door de verzekering voor geneeskundige verzorging worden terugbetaald onder de door haar vastgestelde voorwaarden.

Onder "advies" wordt verstaan "het opmaken en ondertekenen, buiten welk onderzoek van de zieke ook, van getuigschriften, farmaceutische voorschriftbriefjes en allerlei bescheiden" (artikel 2, A, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen).

Onder "raadpleging" wordt verstaan "het onderzoeken van de patiënt in de spreekkamer van de arts met het oog op een diagnose of behandeling van een aandoening" (artikel 2, B, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen).

2° De Nationale Raad heeft meermaals positief geantwoord op de vraag of een arts voorschriften voor zichzelf mag opstellen. Wat het arbeidsongeschiktheidsattest betreft, was het antwoord meer genuanceerd¹.

De Nationale Raad meent dat een arts op basis van zijn medische kennis in bepaalde omstandigheden objectief gezien in staat is om deze verstrekkingen bij zichzelf uit te voeren.

De arts handelt hierbij niet in strijd met de geneeskundige plichtenleer indien hij zijn bekwaamheid niet te buiten gaat, geen enkele wetsbepaling overtreedt, geen misbruik maakt en geen valsheid pleegt.

3° Het feit dat een arts voor een advies aan zichzelf of een raadpleging een vergoeding krijgt is onaanvaardbaar.

De Nationale Raad meent dan ook dat het in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen bij het attesteren of voorschrijven voor zichzelf niet gerechtvaardigd is dat een attest voor advies of raadpleging wordt aangerekend aan de verzekering voor geneeskundige verzorging, ook al is het niet uitgesloten bij wet.

4° Met betrekking tot de vraag of het opportuun is of een arts zichzelf behandelt, wijst de Nationale Raad erop dat de fysieke en psychische gezondheid van de zorgverstrekkers belangrijk is, niet alleen voor de arts zelf maar ook voor zijn patiënten. In geval van een ernstig gezondheidsprobleem dient steeds de voorkeur te worden gegeven aan een objectieve behandeling door een derde arts. Het voor zichzelf voorschrijven van geneesmiddelen die tot verslaving kunnen leiden, dient ten stelligste te worden vermeden.

¹: Advies van de Nationale Raad van 22 maart 2014, "Afleveren van een ziekteattest door een arts voor zichzelf", Tijdschrift van de Nationale Raad nr. 145.

U vindt alle adviezen van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren terug op www.ordomedic.be.